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2012/01/29

こんにちは。根本齒科室の根本です。
今日は、治療中とてもびっくりしました。いずれもインプラントの説明のときの話です。

3人くらい続けて「NHKでインプラントは怖いと言っていたから、ちょっと待ちたい」
と、判を押したように患者様が不安を口にするのです。

私はすでに報道しない自由を謳歌するようになって久しいマスコミ(新聞TV)とは
かなり疎遠な生活になって久しいのですが、これは何かあったかもしれない、と
ちょっと気になりました。

「(この間まで前向きだったのに)どうしたのですか?TVで何か言っていたのですか?」
いろいろとおたずねしてみました。

どうやら、最近(1/18)クローズアップ現代で、インプラント特集をやったらしいのです。

この時代、まだまだ中高年世代にはTVの影響力は大きいようで、我ながら感心しました。
とりあえずNHKのホームページで調べてみました。

・・・ダメだ、やっぱりマスゴミかorz

私から言うと、かなりインプラントというものに対して偏見・誤解があるように思います。

 追伸 2012.2.2

 (株)ケーオーデンタル様のリーフレットによると、1月の一連の
 インプラント警告キャンペーンは、昨年12月22日に発表になった
 「国民生活センター」の発表情報を受けてのものであるそうです。
 詳細はこちら(PDFはこちら)をごらんください。

詳細は、NHKのページを並べて見ていただければ分かりますので、どうぞ。
ちなみに、この番組の下敷きになったであろうと思われる記事が、やはり11月24日付で
>NHK生活情報ブログに掲載されていますが、趣旨はおおむね同じです。
さらに、元プロ野球選手の田尾選手のご子息が開いている歯科ポータルサイト
「歯チャンネル((株)ファンクション・ティ)」のメルマガでも12月16日付けで
「NHKから歯チャンネルに『トラブル面について取材したい』という連絡がありました」
という連絡もありました。

かなりこれは、インプラント≒トラブル、という心象の下敷きで特定の方向に世論誘導しよう
という意図が明らかです。

しかし、インプラントを考えるときにもっとも大事な点だと私が思う部分が、
すっぽり抜け落ちてしまっているのです。
それは後述します。(前々回の【CM】をご覧いただければ、そこにもヒントがあります)

まずは、番組を見損なってしまった私が、ホームページの動画と文字起こしをもとに
僭越ながら感想を述べてみます。
それを踏まえて、私のインプラント観の概略を後段で述べてみたいと思います

◆動画について

◇ 失敗症例1(下歯槽神経損傷)

神奈川県女性(70代)
「自分の歯の様にかめて、おいしいものを食べられる。だもんで」と勧められたとのことです。
(「だもんで」って聞いただけで嬉しくなってしまった「だもんだから」・・・ですが・・・)

まずこの辺が、どうなのかと思います。
たしかにによくかめることは良いことですし、実際そうなのですが、私としては
それをセールストークの一番に持ってきてしまうことはいかがなものかという気もします。

で、レントゲン見た瞬間「下歯槽管(神経)が高い!」と気づかないとまずいです、これ。
下歯槽管の高さは個人差が大きく、低い人は下顎下縁に這うように走行している一方、
高い人はこのように骨の中央部を走行しています。高いほど損傷リスクが高いのは当然です。

次に、直感的に「顎堤低い!」と警戒できないとヤバイです、これ。
どうしても口腔内イメージで、骨頂が緑線のように思いがちなのですが、実は赤線なのです。

この(軽度の下歯槽神経損傷)場合は、早期ならリカバリーの方法も十分あります。

また、レントゲンを見たときに、「コレはヤバイ(下顎)」と思ったら、たとえば
いつものメーカーではなくバイコン社イノバ社のような
ショートインプラントで定評のある会社の製品を応用することも選択肢に入れるべきです。

◇ 上顎洞迷入・下歯槽管損傷

それにしても、あまりにも図がひどいので、ちょっと訂正します。

上顎ですが、上顎洞に落ちやすいと言われているのは主に 6 番か 7 番です。
それも、増生した仮骨の中で傾く、という程度が一般的で、このようにゴロンと
上顎洞に落とす、というのは、私レベルの経験ではイメージすら難しいです。
図のように 4 番を落とすことは、非常にまれなケースでもまずありえません。

私の上顎のトラブルについてのイメージは
 しばらくしたらインプラントが取れてきた
 上顎の上の副鼻腔に少し破れて先が出た
程度だったので、この報道の図のレベルには、ある意味とても驚きました。

下顎ですが、下歯槽管の位置がほぼデタラメです。おおまかに緑線で訂正しておきました。
図のように、親知らずの後ろの内側の●「下顎小舌」という穴から神経・血管が入り込み
それぞれの歯に分岐して、 5 番の下の●「オトガイ孔」という穴から外側に出て
下唇方向で終わる、というのが概略です。

図のように 3 番の位置で下歯槽管に当てることなど、人が人である限りありえません。
おそらく、事故が起きやすいという印象操作のためにこんな変な図になったのでしょう。
しかし、それならせめて横顔の図にして、もう少し正確に書いてほしかったです。

◇ 40代歯科医・40万歯科医

ご覧の皆様、ここ、だまされないでくださいね。
いかにも白衣の歯科医師は誠実そうな人で、青服の方は金儲け主義の悪人に見えますね。
でも・・・

「打てば打つほど歯科医院が潤う」・・・どうみても「演出」です。
「経営が成り立たない」も、カツカツ、という話ではなく、設備投資にもコストをかけた
質の高い臨床を維持できない、という意味だと、院内映像を見ても思います。

まず2人の胸元を見てください。青服の歯科医師の胸元には、拡大鏡がかかっています。
「かかっている」ということは「普段の普通の治療でも愛用している」ことを意味します。
それだけ、治療一つ一つがに対してより誠実でていねいである、ともいえます。
私も良く存じていますが、マイクロスコープや拡大鏡は、裸眼で見えないものが見えます。
バリの元だったり、知覚過敏を起こしているひびだったりetc
いざというときの拡大視野は、トラブル解決の力強い見方だったりします。

いっぽう白服の歯科医師の胸元はなにもありません。院内にマイクロスコープが置いてある
雰囲気もありません。あまり臨床に投資しない系なのかな、と感じてしまいます。

また、いくらデモ展示とはいえ、素手金属製の鑷子(せっし)でフィクスチャー本体を触る
(鏡面研磨部といえども)という姿を映像に乗せるのは、いかがなと思います。

まあ、一瞬の映像からのみの判断なので不正確であるとは思いますが、直観的な心象として
そのようなことを感じました。

また、NHKはとくに大学アンケートや大学教官などを前面に押し出して、いかにも
大学=善、個人開業医=悪、かのようなイメージを持っているように見受けられます。
さらに、開業医は急激に増え続け、金儲けに走るのは当然かのごとく語っています。

しかし、私が大学にいた頃よく言われていたのは、大学のインプラント外来の実習時間に
見ているだけでは伸びない、現場でバンバン打たないとうまくならない、ということです。

「バンバン」はどうかと思いますが、私がいつも大事だと思うのは、難易度を見分ける目です。
しかしすでに、簡単な症例はかなりインプラントをやり尽くされかかっています。
残った難症例ばかりが個人開業医に集まるような時代が始まっているのかもしれません。
実際に日本よりもインプラントが盛んな韓国ドイツでは、そういう問題が現実化しています。

「骨のある奴は金が無い、金のある奴は骨が無い」よく聞く言葉です。

◇ 40万歯科医~金儲けは悪か?

どうでしょうか。
彼は1本40万円に設定しているとのことでしたが、(当院よりは高いですが)おおよそ
先進国の相場どおりの価格だと思います。

「なんで歯ごときに1本40万もするのか」と思う日本人も多いでしょう。
しかし、歯ごとき1本の正しい値段をあなたはご存知か?そう小一時間ry ←ナツカシス
日本でも誤抜歯の訴訟判例などから、天然歯1本120~150万円、アメリカでは12万5千ドル
という値段も出ています。

今まで私たちはわりと簡単に歯を削ったり神経を取ったり抜いたりしてきたと思いますが、
じつはとんでもなく価値の高いものをみすみす失ってしまっていた、と言えるとも思います。

入れ歯ならそんなに高くないのに、とお思いの方もいるかもしれません。
入れ歯は、じつはいろいろと大きな問題があるのですが、逆に隠蔽されている感じがします。
まるで、入れ歯≒保安院、のような感じです。
「安全神話」という意味でも、入れ歯と「何か」は似ています。
その辺は、また別の機会にお話できればと思います。

◇ 失敗症例2(500万の治療費を失った)

まずレントゲンをちらっと見た瞬間に「歯周病の問題はどうなのか?」と強く疑いました。
それにしても上顎と下顎の残存歯のバランスが悪すぎる。人為的なものか?

本来は下顎は緑線の辺まで骨があるのが普通なのですが、赤線のところまで低下しています。
歯周病で骨がやせた、あるいは歯周病の傾向が強いことが、とりあえずは伺えます。

私が気になるのは、以下のセリフです。

 「2本の歯だけをインプラントにしようと考えたがさらに8本の抜歯をすすめられた」
 「(患者談)『なんであんなに立派な歯を抜いちゃったのかと思いますよね』」

私は直接見ていないので何ともいえないのですが、基本的に、いくら歯が立派でも
歯周病などで歯周組織が一定以上損傷していれば、保存不能ということは十分ありえます。

逆に、過剰な「戦略的抜歯」等で、十分保存可能な歯を失ったのであれば同情に堪えません。

術前の、とくに上顎の歯周評価が無いので、本当に何ともコメントのしようがありません。

もうひとつ、ここで注目すべきは、再治療時の上顎のインプラントの形態です。
今までのインプラントに比べてとても長く、しかも両端は傾斜して埋入されています。

これは「オールオン4」と呼ばれるもので、ポルトガルのマロ先生という方が提唱された
方法です。長大な4本のアンカーで、金属製の総入れ歯を高床式の様にネジで止める
というものです。ネジは定期健診のときに外して、掃除する形です。

私は余裕が無いのでここまでは手を出していませんが、麻酔医や専用手術施設など
十分な余裕が無いとなかなかこなせない、難易度の高い方法です。
一般のインプラントとは、まったく別物といっても過言ではありません。

ちなみに、一般のインプラントはこのように短いものです。難易度も格段に下がります。

「オールオン4」についても、概略の説明だけでもほしかったので、残念でした。

◆文字起こしについて

◇ 小宮山彌太郎先生

この先生は、歯科医師なら知らない人がいないほどの大先生で、私も大変尊敬しています。
長年ノーベルバイオケア社のBranemarkインプラントのインストラクターを務めてもいます。
現在も「東京歯科大学教授」ですが、じつは臨床教授、つまり開業医です。

「規範を」と先生がおっしゃりたいのは良く伝わってきます。

ただ、NHKも好みそうな認定偏重主義に陥ることは、逆に言えば入試偏重などにもつながる、
肩書主義の一種であり、すなわちそれは本質軽視です。

残念ながら、臨床行為それ自体の客観的評価は、構造的にブラックボックスで無理です。
難しいところです。もう少し時間がかかりそうです。

◇ 米原記者

(1)

まず、開業医やメーカーを十派ひとからげにひっくるめて「金儲け」と断定している姿勢、
これって、どうなんだろう?

「~その背景には、歯科医師だけではなくて、業界全体、インプラント治療を巡って、
 収益を上げようとしていると感じました」

たぶん、NHKはこのセリフのひとことがどうしても言いたかったのではないでしょうか。
保険では臨床の質や耐久性が著しく劣るからインプラントなどで質を維持している、のが
現場の実感なのですが。。

(2)

また、他にも大きな誤解をしているようです。要は

保険診療は行政チェックがあるので善であり、
自由診療は監視の目が届きにくいから悪であり、
開業医は第三者の目が届きにくく同様に悪である、と。

ほとんどの医師や歯科医師は思っています。
保険診療であろうと、自由診療であろうと、臨床行為自体の客観的評価が構造的に無理であり
それだけに臨床に当たっては自分の倫理観を損なわないことが一番大事だ、と。

バレないからと、自分をごまかしたりウソをついてはいけない、ということです。

それに、保険診療ならチェックが入るから適切な臨床が維持されるということではありません。
保険診療ではおもにレセプト(請求書)の点数計算について、保険診療の算定ルールに基づく
チェックが行われる
だけです。
より望ましい臨床のあり方などについての指導ではありません。

どこの指導会場でも、指導医療官(技官)は口をすっぱくして言っています。
「保険診療とは、ルールである。ルール(規則や通知等)に従った算定を心がけるべし」

むしろ、杓子定規すぎて医療の質に齟齬をきたす面が大きくなっている問題の方が
重要化していたりします。

逆に、保険診療は行政チェックがあるので「悪徳な金儲けができないので」善である、
という文脈で用いているとしたら、それはアンチビジネスであり、医師差別?!です。
保険診療は、公共事業です。
微々たる?!不正請求などを批判するのであれば、その前に医師の収益構造、たとえば
レセプト方式(民間委託形態)そのものに構造的問題があることを主張すべきです。

すると、医療機関国有化or医師准公務員化も話に含めないと、不十分な議論にもなります。

結局、医療に向かっては「儲けるな贅沢するな苦労しろでも俺には最高の治療
とか(川柳かよ)・・・

・・・うん、分かって言ってますね、やっぱり。

まあ、ほんとうは、日本の公共医療制度のあり方や問題点について、医療側ばかりでなく
国民や政府にも厳しいけど必要な論点をも、どうどうと国民に投げかけるべきなのですが。

(3)

もう一点、この記者が大きく誤解をしていると思うことがあります。
それが、文字起こしのテキスト中の「治療」「医療」という単語の数に表れています。

小宮山先生:「治療」~1回   「医療」~0回
米原記者 :「治療」~3回   「医療」~10回

これは、この記者は、歯科臨床を医科臨床と本質的に同質なものであり、
歯科においても医科同様の対応が求められると誤解している節があります。

それが根本的誤りであることは、「震災に学ぶ」の回の表で書いたとおりです。
トラブルの質や方向性が反対なので、対応の質や方向性も反対になるのです。

その安定的な対応の枠組を外れて、歯科疾患になってしまった場合の臨床的対処は
その大小を問わず、非可逆的に損なわれた「機能と形態の回復」です。

つまり下は小さな銀歯から上はインプラント・総入れ歯に至るまで、本質は同じなのです。

これは医療・治療ではありません。
自然治癒と無縁のものを医療・治療と呼んではいけません。
(埋入処置の外科部分については、かなり医療「的」ですが)
第1回目のコラムから言っている通りリハビリテーションの範疇です。

そんなリハビリのお世話にならないために、回避努力=予防・メンテナンスが重要なのです。

おそらく小宮山先生はこのあたりをお分かりになってらっしゃるので、言葉遣いを
注意深くされておいでなのだろうと察します。

記者というよりも放送局として、医療ジャーナリズムについて三省を促したいと思います。

◆ インプラントの本質

まだ読者の皆様のなかには、あてはまる方はいらっしゃらない方が多いかと存じますが
これは、「歯が無い(とか、もう持たない)」ところに新たに作るものです。

当然ですが、歯がある所には不要です。

◇ 最大の特徴

その中の「インプラント」の持つ最大の本質は、癒着(Ankylosis)であるということです。
(別の表現でOsseo-Integratonと呼ぶこともあります)

この骨が持つ癒着という生理的性質を最大限に用いて、歯に代わるものを作成するのです。
癒着には、下記の性質があります。

  ◎ 頑丈である
  △ 歯根膜で菌から守られない
  × 側方(横向)の力に弱い

骨に直接癒着しているのだから、これは頑丈です。

いっぽう歯は、「歯根膜」という皮スジ1枚を挟んで、骨にこびりついています。
これをクッションという見方で見ると、インプラントにはクッションがありません。
また、こびりついているわけではないので細菌(歯周病菌)に対する抵抗力は弱めです。
また、側方(横向)の力は打撲の力として働いて、歯よりも傷みやすい面もあり、要注意です。

◇ 最大の意義

私が考える歯科臨床上の最大の意義は、その頑丈さが活用されることでもたらされる

 隣在歯の安寧・保存
 垂直的位置関係の安定

が、歯列咬合の維持・安定に非常に有用であるということです。
グラグラで持たなさそうな歯でも、隣にインプラントを入れて重心を按分負担したら、
けっこうグラグラが収まってくる
ケースも枚挙に暇がありません。

また、力学的に頑丈でも細菌学的には異物であり不安定な面もあるインプラントの維持のために
定期健診・メンテナンスの習慣づけが促進される面も見逃せません。

こんな高級な歯を入れて、入れっぱなし、などというわけには行きません。
何とか一生長持ちできるようにするために、定期健診や衛生指導はとても重要です。
結果として、他の歯も状態が良くなり、長持ちさせる作用もあるのです。

「よくかめる」「固定式で快適」というものも、もちろんあります。
むしろ患者様によく自覚できる点としては、そちらが主でしょう。
それに伴う、各種アンチエイジング効果も、臨床実感として無視できないのも常識です。

ただ、快適な咀嚼は顧客サービスやQOLの面から、前面に押している歯科医院も見受けますが
歯科医学的には、上記の「本質」がもたらす「副次的効果」です。
また、劇的によくかめるようになるようなケースは、往々にして大掛かりなものです。
1本2本程度では、あまり日常の違いの実感はわかないことが多いのが正直なところです。

◇ 患者側に必要な目

さて、このような長所・短所のあるインプラントを検討するに当たって、
患者様はどのような点に注意すればよいでしょうか?

(1)

やめておいたほうがいいのが、「単価が少しでも安いところを探す」「経験本数の多い先生」
だけ
で決めることです。

数年前、豊橋で「インプラント使いまわし事件」がありましたね。
フェラーリに「インプラント1号」「2号」などと名前をつけてぜいたくしていた歯科医師が
摘発されました。
何でも1本14万円だったそうです。インプラントにしては破格の安値です。
でも失敗した人のインプラントをママレモンで洗って他の人に植えていました・・・
こんなので先生の本数や症例数が多くても、安心できません。

同じことが、医療ツーリズムにも言えます。

最近は、地方空港とアジアなどとの直行便が多く、たとえば韓国は今は超ウォン安
(加えて政府の円高放置)で、
1本10万円前後という値段でインプラントを行うことも不可能ではありません。
治療費、飛行機代、ホテル代、焼肉代、これらを入れても
国内より安く上がることもあります。

しかし、インプラント(に限らず、歯科修復全般)で大事なのは、メンテナンスです。

半年に1度飛行機で外国に定期健診に行くのも、そうとうかったるいですよね。

(2)

自分の骨や体質のことは、よく把握しておきましょう。

HbA1c、骨密度(骨年齢)、血圧、血液型、その他内科的既往の把握は、治療以前です。
また、自分の欠損部も立体的に把握しておきましょう。

 骨は?
 下歯槽管は高いor低い?
 上顎洞は高いor低い?
 上顎骨は何ミリ挙上可能か 前上歯槽動脈は高いor低い?
 欠損部の形態(土手そのものが低いor切り立っている、頬舌(内外)的な幅の欠損)
 咬合(1級?2級?3級?)

よく先生に説明を受けましょう。また似たような症例のレントゲン写真も見ると安心です。
骨の形が難しいときは、CTで精査して、骨増生や傾斜埋入などの工夫も必要です。
また、あまりに厳しいときは、やらない、という選択肢もあります。

(3)

どんな歯科医院が安心か、ですが、ひとまずは慣れているところ、という答えになります。
具体的には、先生の腕自慢よりも、慣れた歯科衛生士よる指導・予防管理体制のあるところ
という基準で見たほうが、素人目には安心です。
もちろん小宮山先生のところも、安心中の安心です。

費用負担の考え方も大事です。

基本、一生使うものなので、その場だけでのトータルの値段で考えずに
『自分の余命(平均寿命)』と『治療費の整合性』と『価値観』を十分に考えてください。
20年~30年以上壊さず使えると考えたら、ある意味「高いけど安い?!」という理解もある
と思います。
たとえば身の回りで、30年以上持っているモノって、意外と少ないのではないでしょうか・・・

最終的には個人の判断になりますが、先入観のみで誤った判断をすることは良くありません。
得られる情報はなるべく集めて、その上で熟慮したいものです。

【今回のまとめ】

TVの一方的な論評や特集は問題も多い&インプラントの大きな利点は隣在歯保護である


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