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2014/08/03

こんにちは。根本齒科室の根本です。

ところでこの間、ちょっと自分のことを紹介したのですが、
あまりにもプラークがつかないので、1日歯をみがくのを忘れたりしたことも、正直あります。

(あれ、俺、歯磨いたっけ)ふと忘れたことに気がつくなんて・・・
でも、本当にそのくらい歯の感じが変わるんです!

そのせいか、このところついつい、患者様の口腔内を見るときに、
プラークが多い人か少ない人かをさらに注意深く見るようになってきました。

◆ 糖質制限と歯周病・インプラント

治療前にみがいてきた、などというのとは別にして、同じ汚れているにしても、
汚れの進行を持て余してしまってプラークをコントロールできていない口と、
そうでない口、というのが確実にある気がします。

もちろん、糖尿病の人は押しなべてプラークの増殖が早い感じですね。
やはり、糖質を食べてしまうので、早いのは自明だろうと思います。

つまり、糖質制限をすると、(理屈上)むし歯にならないんです。
歯周病も(根治とまでは行かないが)症状の大幅改善につながります。

つまり、より元の部分、より「上流」で悪の流れを断ってしまうからですね。
これが最も理想的なことです。「予防」の究極の姿でもあります。

◆ 糖尿病マッチポンプ再び

私たち人類は、しかし、糖質や甘いものに毒され、侵されていることに目をつぶり、
自由や民主主義や愚行権の名の下に、本来発生するはずのない2型糖尿病や歯科疾患をわざと発生させ、それをわざと医者にインスリン注射や透析をさせたり、歯医者に歯を削らせたり抜かせたりしているようですね。

こういうのをマッチポンプといいます。どれも根が同じなんです。

でも我々は思いのほか、マッチポンプが好きみたいですよ。
たとえば社会の仕組みや制度を比較するとき、

A 糖尿病になるようにして、インスリンで下げる
B 糖尿病にならないようにして、インスリン知らず

という点で比較してみた場合、どちらの方式がいいのか。
これだけ見たら、絶対にBの方が良いと、思うにちがいないでしょう。

A’ むし歯や歯周病になるようにして、歯医者で治療する
B’ むし歯や歯周病にならないようにして、歯医者で治療しない

これも見たら、なおさらBしかないでしょう。
歯医者で治療しなくても良くなる社会制度を、ぜひ実現して欲しい、と
心から願わずにはいられません。

でも一見そう思いつつも、私たちは往々にして、Aのほうを選んでいるんです。

たとえば、糖質制限が広まってしまったら、インスリンや、その先の腎臓透析の
機材がが売れなくなりますね。

製薬会社や医療業界は、利権や族議員を駆使して、何とか商売の邪魔を取り除かないと、糖質制限叩きしないと、と考えたくなるだろうことも必然です。

一説には、入院での食事療法のときに、カロリー制限食(高糖質食)のほうが、
糖質制限食(低糖質食)よりも安上がりだから、糖質制限が広まらない、
などのような話もちらほら仄聞します。

なんという患者軽視なんでしょう・・・

でもたしかに炭水化物は安い。タンパク質、とくに動物性のものは高い。
最近はアメリカ産の豚肉やオージービーフ、ブラジル産の鶏肉でも高い。
私も自炊をしているのでよく分かります。

◆ 最後の砦、民主主義

しかしそれでも日本は民主主義の国です。
ケケφ(パソナとかトチナイさん大丈夫?)とか三木谷のような民主主義のプロセスをすっ飛ばした「民間議員」をもてはやす層が、まだ一部にいるが、あくまでもごく一部です。
大多数の国民は、おかしいと思ってはいます。

まだまだアメリカのように、ほとんど全ての政治的課題を利権のロビイング(≒カネ)で
形をつけるようなところまでは堕ちぶれていません。
海の向こうのことで難だが、あれでは何のために投票があるのかとすら思います。

民主主義の国である以上、もっとも大事なのは、私たち自身です。

私たち自身がBではなくて、流されてAを選んでしまったことを
しっかり見つめるべきです。。

A 糖尿病になるようにして、インスリンで下げる
B 糖尿病にならないようにして、インスリン知らず

A’ むし歯や歯周病になるようにして、歯医者で治療する
B’ むし歯や歯周病にならないようにして、歯医者で治療しない

しかし…

「糖質は三大栄養素のひとつだ」
 「ブドウ糖は直接のエネルギーだ」
  「コメは日本の伝統文化だ」
    「日本酒は(以下同文)」とか「お菓子はどうすんだ」
     「奄美などの沖縄群島のサトウキビ産業が国家安全保障上重要だ」

などさまざまな難癖(というか、やらない理由)をつけては、勇気を持ってBの世界に足を踏み出せず、守旧的なAの世界に固執する。

やはり、広い意味での洗脳が効いてるんだと思います。

民主主義の国である以上、もっとも大事なのは、私たち自身です。

もちろん、ラスボスは大企業や資本、政治的勢力ですが、それに打ち勝ち、
というか方向性の変容を促していくには、主権者である私たち一人一人が
洗脳されたり流されたりせず、しっかりしていないと無理です。

だからこそ買収や金権民主主義に堕ちた海の向こうの国のようにならずに、
金で買えない一票、金で買えないひとりひとりの自由意志を大事にして欲しい。
心からそう思います。

◆ 可逆・非可逆

高血糖・糖尿病は興味深い性質があります。

もちろん段階を踏んで進行する訳ですが、あるところまで行くと、(自然治癒力だけでは)元に戻れない状態になってしまいます。

たとえば当然ですが、透析が始まってしまうと、もう後戻りできません。

もうひとつの例ですが、高血糖やメタボの人が糖質制限に興味を持ったとします。
その人が糖質制限食を自己流で始めても、そのタイミングが内科での投薬治療(経口・注射等)であれば、値が正常化していきます。

これが投薬治療の開始の場合は、もう自己流ではできません。予期せぬ低血糖の恐れがあるからです。

しかしもちろん、糖質制限に理解のある主治医の元で、糖質制限食に合わせて薬の量をコントロールしつつ、減薬・断薬に持っていくことは十分可能です。
その意味では、「可逆・非可逆」の基準で言うと、中間的な感じです。

これが、合併症が始まってしまうと、もう後戻りできなくなってしまうと見ていいでしょう。先ほども述べたように、透析が最たるものです。
一旦透析を行うと、原則的にもう一生やめる事ができません。

また糖尿病性網膜症とか抹消部位の壊疽になったりしたら、最悪失明したり片足切断したり、と、完全なおおごとになってしまいます。

このように可逆・非可逆が、段階を追って変わっていくところが興味深く思われます。

歯科で言えば、歯周病もそういうところがあります。

復習になりますが、歯周病とは簡単に言うと、歯周ポケット内のプラークや歯肉「縁下歯石」の増殖により、骨が溶けて歯が抜けてしまう、というものです。

この「縁下歯石」は厄介です。
歯石とは、歯周病菌がカルシウムを吸って固まったものですが、むし歯菌と(種類は違うけど)同様に、通性嫌気性といって、酸素を嫌いに酸化炭素を好む習性があります。

なので下に行けば行くほど菌も活性化して、できる歯石も固いんです。。
一生懸命縁下歯石を取ると、しばしば

 知覚過敏
 根面露出

などの不快な症状が一過性に起こります。
しかしそこに縁下歯石がある以上、取らなければ抜歯への道を歩むことになるのです。

 抜歯を取るか、知覚過敏(とか物がつまりやすい)を取るか

進行した歯周病では、ありがたくない二者択一を迫られます。
このように可逆・非可逆が、ダメージコントロールのレベルとして
段階を追って変わっていくのが歯周病です。

ただ、初診時ですでに保存不能なレベルのダメージを受けている場合は、我々の努力も通じません。

このように、進行すると非可逆的で厄介な歯周病ですが、糖質制限をしている人の場合だとどうだろう、と考えてみます。

すでに歯周病の人でも、糖質制限食によってプラークの総数が大幅に減少することは分かっており、それに応じて炎症反応の起きる機会も減少します。

もちろん糖質制限食だけでは、すでに固着した縁下歯石はそのままなので、炎症反応がゼロになるわけではありません。
そこは歯周治療が必要だし、進行した歯周病では先ほど書いたように、知覚過敏や根面露出による後遺症諸症状(みっともない、食べかすが詰まりやすい、みがきにくいetc)を受け入れざるを得ないのが実情です。

糖尿病の人はどうでしょうか。

HbA1cがおおむね7以上あったら、外科的なこと、たとえばインプラント、抜歯、歯周外科手術などは基本的に慎重になるべきだというのが、一般的なガイドラインです。
糖尿病の人は、感染しやすい、とか、創傷治癒が遅いとされているからです。
同じように歯周病が始まった場合でも、血糖値が正常な人と比較すると、進行が早まりやすいことが知られています。

糖尿病の人が糖質制限をするとどうでしょうか。

江部康司先生も繰り返し述べておられるように、治療として糖質制限をすることにより、インスリンの減薬断薬はもちろん、HbA1cが4~5台の正常値に下がってきます。
ということは、すなわち

 内科的に免疫や治癒力が正常になる
 外科的な治療の許容範囲が正常人同様に広がる。

ということです。

これはきわめて画期的なことです。
インスリンがいらなくなるんですから。

すなわち、それは(対糖能が安定ではないかもしれないものの)糖尿病が治ってる健康な内科的状態に復旧したことを意味します。

(高糖質→インスリン)n のマッチポンプ状態から脱したのです!

◆ そしてまたこの表に立ち返る

糖尿病と歯科のことを考えて、やっぱりインスリンがどうしても必要なときってあるだろう、などと今までは思っていました。

思うと、やっぱりこの表にたどり着く。

糖尿病には、1型糖尿病と2型糖尿病があります。
私も同じようなものだと思っていましたが、本質が全くちがいました。

1型はいわゆるグループD、先天疾患、難病の範疇だそうです
2型はもちろんグループB、生活習慣病、自業自得の範疇()。

だから対応が全く異なってきます。異なってしかるべきです。

2型(グループB)に、1型(グループD)のようなだらだらとした対応を
しては絶対いけません。それがグループB(事前型)の鉄則です。
そもそも、医療資源はまずグループD(難病型)、ついでグループC(事後型)に
費やすべきであり、グループBは事後的なコストやマンパワーを
もっとも費やしてはいけないカテゴリーなのです。

グループBは非可逆性を併せ持ちますので、ここに対してグループC(事後型)のように事後からの対応を繰り返しても、結局姑息的・応急的な、マッチポンプともいえるような対応になってしまいます。
そしてそれがくり返されると、グループD(難病型)に変化してしまいます。

この、グループBがグループDになってしまうようなことこそ、もっとも避けなければならないことで、リスク管理の基本中の基本です。

具体例としては、グループB(事前型)である2型糖尿病にインスリンとカロリー制限食(高糖質食)という、応急的な、マッチポンプともいえるような対応を続け、結果として
透析したり失明したり足切断したり、などという『取り返しのつかない』グループD(難病型)になってしまうのが典型的です。

変な例ですが、行政では、軍事と福祉は青天井、などとよく言われているようです。
ベストを尽くせばきりがないからですが、財務省は難色を示すのが常です。

我々も、もちろん不必要な「ムダ」には厳しく目を光らせていかなければなりません。

まったく「ムダ」が必ず悪だ、といいたいわけではありませんが、そのようなところに、不必要な「既得権益」が生じがちだからです。

軍事のことはよく分かりませんが、先進国は平均的にGDP2%程度の国が多いようです。
日本は何の根拠か分かりませんが1%としていますので、半分です。
最近は尖閣を始めとして中国の軍拡主義が目立ち、安全なシーレーン(←これも利権か?)の確保の観点からも、日本~ASEAN側の海洋セキュリティ上のインバランスの解消が叫ばれています。

としても、軍事については目安としての天井は見えています。試験ですがたかが1%→2%にして先進国平均に合わせればよいだけだからです。
それ以上に軍拡して某独裁国の真似をしろなどとは、誰も思っていないでしょう。

医療の場合は、グループB(事前型)のものにお金をかけることこそがムダに直結する形になります。
費用対効果などと言い出すまでもなく、このグループこそ予防にコストをかけるべきなのです。

これに対してグループD(難病型)はどうしてもコストがかかります。しかし社会全体で適切なリスクコントロールがなされていれば、グループDの絶対数は多くなりません。
ここには継続的にコストをかけざるを得ないのは仕方がありません。
しかし、グループBをこじらせてグループDに持っていってしまうことこそ、もっとも医療費の青天井に近づいてしまう高速道路です。

これを人為的に行うことは組織・社会に対する最大の倫理的犯罪だと思います。

だから、「これはグループB(事前型)か、グループD(難病型)か」という視点がとても大切になるんですね。

◆ 糖尿病の「治癒」が歯科にもたらす絶大な意義

最後に、これだけは言っておかなければなりませんい。

歯科業界、とくに姿勢の開業医では、問診で「糖尿病」というだけで重苦しい雰囲気が漂ってしまうのが常です。HbA1cが7という声を聞いたらそれこそ、終戦の詔を聞く帝國臣民のような気分になってしまいます。

(糖尿病のせいで、あれもできない、これもできない)
(かといって、俺には糖尿病は治せないよな)

完全な負け戦、耐え難きを耐え、忍び難きを忍ぶ心境です。

しかし、糖質制限が一筋の光を占領下の日本、いや歯科界に投げ込んだのです。

糖質制限に理解のある内科医とペアを組んで、という条件付なのですが、仮に糖尿病の方が患者で見えても、まず内科的に糖尿病を治してしまうのです。

もちろん、カロリー制限+インスリン注射、などというマッチポンプかつ長期的に必ず悪化する古色蒼然としたやり方ではありません。しっかり糖質制限して、まずHbA1cを正常に持っていってしまうのです。

そうすると、今まで糖尿病があると出来なかった、抜歯や、とりわけインプラント治療に対する障壁が取り除かれるのです。
当院でも、インプラントを希望された方で、HbA1cが高すぎて泣く泣く断念した方は一人二人ではありません。
補填材もメンブレンも安心して使用できます。縫合するときも、不測のSpalten(?開)を気にしなくてもいいのは非常に気が楽です。

ある歯科医が、糖質制限に理解のある内科医とグルの場合。

患「(持病のせいに)糖尿病だからインプラントできません」
歯「(逃がすかコラ!)じゃあまずは歯の前に糖尿病を治しましょう」
患「えっでも内科の(やべ、他人のせいに)主治医ガー」
歯「(キターザマミロ)カロリー制限+薬は古い理論で基本的に治らない方法です。
  もっと素晴らしい専門医を紹介します。インスリン断薬できます(説明)」
患「(しまった)本当ですか?(他に言いようがねぇ)」
歯「(捕まえた)本当です。断薬成功者続出の先生です。やらない手はありません」
患「はぁ」
歯「じゃあまずは歯の前に糖尿病を治しましょう。紹介状書きますよ」
 「透析になったら取り返しがつかない!歯の治療は後で考えましょう。
  (おっと偽善者モード)」

この金儲け主義の歯医者は、インプラントから逃れたい患者を逃がしたくないばっかりに、「糖尿病」の逃げ道をつぶす応酬話法に走ってしまいました。
内科医とはグルなので、めでたくHbA1cが正常値まで下がってきたら

内「歯の治療のほうも頑張って下さいね。もうインプラントも抜歯も大丈夫」
 「歯は自然治癒が効かないから、後回しにするほど大変ですよ。今のうちに」

くらい、いつものように脅してくれる手はずになっています。
今日も一匹、獲物を捕まえました
・・・

まぁ、こんな極端な話し方をする歯医者もいないとは思いますが、営業ってイヤですね
ああ言えばこう言う。
「出来ないとは言わせない」「逃がさない」
教育ならいざ知らず、営業や商売でしょ、個人的に一番嫌いかも、そういうの。

でも、話を元に戻して、「糖尿病が完治する」という点に絞って考えて見ましょう。
これはとてつもなく素晴らしいことです。

 患者様は、インスリン注射の呪縛から解放される。
 透析、失明、片足切断などの合併症の恐怖からも解放される。
 しかも禁酒する必要もない。(MEC食的なものなら)腹一杯食べられる。

内科的なことに限っても、信じられないような改善です。
ぜひ透析になる前に、糖質制限を試して欲しいものです。

そして、歯科でも、本当に外科的処置やインプラントを必要としたり希望されているケースにおいても、糖尿病というだけで断念しなくても良くなります。

私が実際に経験した、HbA1cが8近く行ってしまっていて、インプラントを断念されたケースにおいては、いずれももう後期高齢とかそのくらいの方のケースでした。
ですから今からインスリン断薬まで持っていくのは時間的にどうかな?という懸念も少しはあります。

しかし、もちろん江部先生の金字塔だと思いますが、今後は、糖尿病というハンデは、実質的に克服されたのかもしれません。
歯科医なら分かると思いますが、だとすればこれは大変な出来事です。

じつは歯科においては、もうひとつ、外科的な処置がためらわれる大きな条件に

「骨粗しょう症の薬」

を3年以上飲んでる、というものがあるのです。
こちらのほうは今でも終戦の詔を聞く帝國臣民の状態を脱していません。

事の発端は、先年、ビスホスホネート製剤の経口3年でBRONJ(顎骨壊死)のリスクを無視できなくなる、というガイドラインが出されたことです。

骨は、解体屋(破骨細胞)と大工(骨芽細胞)の連係プレーで、随時組織が新陳代謝を
していきます。骨粗しょう症は、解体屋は今までどおりなのに大工が減ったり働きが悪くなることで、骨全体が(懐かしい)姉歯ヒューザーの耐震偽装マンションのように脆弱になっていくことです。

ここは大工を増やせないので、解体屋を薬で抑えてバランスをとろうと言うのがビスホスホネート製剤のごく簡単な概略です。
すると、当然ですが、全体としての新陳代謝(回転)が遅くなります。
抜歯やインプラントなどで、骨に侵襲が加わった場合、治りが遅くなります。最悪、治る力が失われて、局所で腐骨になって壊死してしまう危険性もゼロではありません。だから

患「骨粗しょう症で、1週間に1度の薬を4年くらい飲んでます」

といわれたら、先ほどの金儲け主義の歯医者も、メンタル的にこうべを垂れて、整形外科の担当医にお伺いを立てないと、という話になってきます。

これに比べたら、糖尿病は、あくまでも透析前の段階でという前提条件つきですが、糖質制限食でHbA1cが正常になるのですから、まったく次元の違う世界が開けたと言えます。

このことを強調して、今回はおしまいにしたいと思います。
あなたもセイゲニストに密入会しませんか?

【今回のまとめ】

糖尿病も歯科疾患も「可逆・非加逆」の軸で見る。すると上流に行きたくなる。


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