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2013/10/18

こんにちは。根本齒科室の根本です。

まずもって、台風26号および付随する大島の土砂災害等の犠牲者の方に心よりお悔やみ申し上げます。またすべて被災者の皆様にお見舞い申し上げ、一日も早い復旧復興をお祈り申し上げます。

先日、保健所の定期立ち入り検査が終了しました。
その分、半日休診になってしまい、一部の方にはご迷惑をおかけする形になってしまいました。

今回は、保健所の立ち入り検査について、書ける範囲で書いてみます。

これは一応定型的なものなので、ある程度前に通知はいただいています。
しかし、2006年(私の開業した年)以前は、検査自体がありませんでした。

いろいろあって、医療法が改正されることになりました。
2007年に改正医療法が施行されてから(PDF)、定期立ち入り検査が始まることになりました。

ただ、最初のころは混乱もあったようで、(今度新しく赴任した保健所の所長が検査好きだから立ち入り検査が始まった)みたいな憶測も流れました。

当院は、その改正直後に一度、立ち入り検査を受けています。
当初は、どこの医院もおっとり刀の検査だったようで、おおむね「これから取り組んでください」「引き続き取り組んでください」で、名古屋カニ缶勉していただいたようでした。

(所長が変われば検査もなくなるかもしれない・・)
うちもご多分にもれないわけですが、今回はあれから5年たってます。

ずいぶんあやしい資料、不十分と思われる資料も・・

「5年もの間、何をやっていたんだ」
「てめぇ何だこりゃ、ふざけんじゃねーぞこの野郎!」

などと言われたらどうしよう・・・と思いつつ、心臓が口から飛び出しそうでしたが、結論から言えば、何とかセーフ。名古屋のカニ缶でした

◇ 準備

6月に通知が届きます。

「あっ、ガチじゃねーかwww」

一応懲罰的なものではないし、ある程度余裕をもって通知をいただいてはいるものの。。

呼応したかのように、6月19日に歯科医師会主催の講習会がありました。
その際に、医療安全管理の指導と、立ち入り検査のポイントについてのアドバイスもいただきました。

とはいっても、実際の検査はずいぶん先のことではあるわけで。
しかし、問題点が1つありました。ヒヤリハット・・・

◇ 提示資料

歯科診療所の場合は、病院よりは基準が緩やかです。
たとえば院内に消防委員会などは設置しなくてもいい事になっています。

以下に、提示資料をまとめます。

 医療廃棄物の排出業者の許可証
 医療廃棄物の排出伝票(マニフェスト)

 イス(ユニット)の月次チェックリスト

 スタッフの結核検査(≒健康診断、人間ドック)結果票 
 X線漏洩検査票
 医院の図面

 フィルムバッジ
 積算被曝量報告伝票

 院内研修の報告書
 4委員会ごとの指針・マニュアル・自主点検表
 4委員会ごとの研修についての報告  ←結構面倒

 インシデント集計票集(以下、月次報告書)
 インシデント報告書集(以下、ヒヤリハット)
 *医事紛争報告書は、幸い起こらなかったので、なし

4委員会とは、順番に

 ①医  療 安全管理委員会(毎回研修)
 ②医 薬品 安全管理委員会(1年おきくらい研修)
 ③医療機器 安全管理委員会(1年おきくらい研修)
 ④院 内 感染 対策委員会(1年おきくらい研修)

です。
これらの各委員会() を院内に設置して、院長が委員長になって年に2回定期的に院内研修()を行う、ということになっています。

その 院内研修()では、一般的には、

 医療安全管理(≒ヒヤリハットがたまるので、ミーティングなどで回覧)   ①
 新しい機械の操作法、院内感染対策、医薬品取り扱い要領などの説明②~④から1つ以上

の要領で2題をテーマに研修()を行うことが慣例になっています。
また、さまざまなインシデント()が起こったら、その都度ヒヤリハットに記載し、月ごとに集計を行うこととなっている模様です。

ヒヤリハットは、一応要件が指定されていますが、うちはコンパクトにExcelで自作してしまいました。

この集計がすごい面倒くさい!

これをずっとしないで溜め込んでしまったので、前の日は徹夜状態になってしまいました。
しかも悪いことに、震災前の分のヒヤリハットが無くなってしまっているようで、資料が不備に!
(やべ、間に合わね)

このヒヤリハットを月次報告書に転記していくのが、こんなに面倒だとは思わなかったです、はい。
月次報告書には書式があって、上のほうがその月のカレンダー、下のほうが凡例になってます。

凡例は番号に結構細かく分かれています。一例ですが

[1]受付・応対・接遇(患者への態度、応対の不備、連絡の行き違い、診療開始時間の遅れ、支払拒否など) 件
[2]情報収集、情報伝達の不備(2-1患者等に対して 件)(2-2診療従事者等に対して 件)
     |
   (自主規制)
     |
[24]診療従事者管理(不適切な労働環境、無資格者の業務範囲の逸脱、不適切な超過勤務、給与未払など) 件
[25]その他 件

のようにカテゴリーごとに細かく分かれていて、各ヒヤリハットを内容ごとにそのカテゴリーに分けていくんですが、これが迷うんですよ。
(この事例は[1]にしようか、[2]にしようか・・・)。

たとえば、○○年□□月には、3枚のヒヤリハットがあって各々

 ○○年□□月△△日~1番
 ○○年□□月□□日~24番
 ○○年□□月☆☆日~2番

だとします。

これを月次報告書の上部のカレンダー枠内に、△△日の枠内に1、□□日の枠内に24、☆☆日の枠内に2、と
記入していきます。

さらに、各項目の右側の、 件 のところに数字を書き込んでいく。

ここがこんなに煩雑であるとは全く予想せず、単なる集計だろ、と、ちょっとナメてかかってた所もありました。
その分バチが当って、前日にはほとんど寝ることができませんでした。
(その都度やっときゃよかった・・)ふと気がつくと窓の外では、スズメの泣き声が(‘A`)

◇ 当日

立ち入り検査は15時からの予定です。
おおむね1時間程度とのことだったので、入念に整頓して、超緊張しながら待つ、松、末。

(足りない資料のところは、どうしよう・・)
(院内図面もオリジナルが紛失してしまって、汚いコピーしかない・・)
(X線漏洩検査は、マニュアルが複雑すぎて分かりにくかったので適当に書いたけど・・)

受付のイスに座りながらも、さまざまな疑念が頭をよぎるたびに、心拍数が5上がっていく。
2011年から電子マニフェストに変わったので、スマホ(笑)でログインの仕方を練習しながら、
なめこDXと旧モグモンをおさわりしつつ緊張を抑えようにも、汗びっしょりww

◇ ご行幸啓
3時になりました。

半袖ワイシャツで名札を首からかけた方が2名(以下1、2)ご光臨。
根「あ、こ、こんにちは。お世話になります」
1「よろしくお願いします」
2「よろしくお願いします」
あわててなめこをビュルルっと収穫し、慌しくカウンターを挟んで名刺交換。超緊張の一瞬です。
(あ~、見た目穏やかそうな人だ。穏便に済めばいいが・・)

何と言っても、この人たちには逮捕権や捜査令状こそありませんが、税務署と一緒で質問調査権があり、特段の理由がない限り質問や調査をこばむことができません。まちがってご機嫌を損ねるようなことでもあったら・・
あ、や、不足の資料もいくつかあるし、やべやべ オワタ 神様仏様ご先祖様

・・・

2の方は、少し離れたところで、月次報告書(上がカレンダーの奴)を見ています。
質問や対応はおおむね1の方が行っています。

・・・

1「ああ、よくまとまっていますね」

はぁ?

1「ああ、いいですね」

えっ、えっ、どこが?

2「じゃあ、医療安全管理(=ヒヤリハット)の報告書を見せて下さい」ついに2人目から執行宣告か
根「あの~、すみません。報告書の期間が一部不足していあqwせdrftgyふじこl」
2「やった分だけでいいですよ。大丈夫」

・・・

2「ああ、いいですね。医療安全管理、非常によくまとまっていますね」

ゑ、これがかぁ?非常によく?ウソだろヲイ

1「あ、先生、従業員の健康診断の個人票はありますか」
   キタ――――――――\(^o^)/―――――――― !!
根「あ、いってれぼ、え、うわらば、その、ひでぶ、あ、安倍氏、個人票のこと知ったわばっ」
・・・
1「殺ったやったんですね」
根「はい一応。歯科医師会の斡旋の人間ドックの奴です」
1「ああ歯科医師会の奴ですね。分かりました。大丈夫です。
  次回は従業員さんの表のコピーもお願いしますね」

・・・

おかしい。
やさしい。やさしすぎる。
此れは孔明の罠に違いない。此方の油断や失言を誘っておじゃる

1「私たちも、健康診断の個人票のコピーを上に提出させられるんですよ」
根「そうですか、面倒ですね(うぅ、余計なことは言うもんか)」
1「万が一、労災になったときのこともありますしね」

なるほど、勉強になりました。

◇ 院内検閲

書類の検閲が終わると、院内の検閲です。案内するほど広くないですが、一応どうぞと

1「きれいな診察室ですねー!」
2「きれいな診察室ですねー!」

根「患者さんが少ないので、汚れる暇がないんですよ・・」

1,2(そっとじ)

冷蔵庫はこれですね、これはワセリンですね、針の捨て場所はこれですね・・・
1「このパイプは何ですか?ガスか何かですか?」
根「あーこれはエアーです。当初はサンドブラスターをここに設置しようと
  思っていたんですけど、ユニットに付けられる小型のがダンビル社から
  出たのでそっちにしちゃいました」
1「ああ、分かりました」

あとは、レントゲン室の入口と、2400円もした消化器を軽く見て、あっけなく終了しました。

 消化器も、遠くから一瞬しか見てなかったから、いちいち買いに行かないで、
 テナント共用流しのところにある奴を1日だけ借りてきて置いといてもよかったかも

 (いや、これは悪魔のささやきですから。ダメダメ)

最後に、1の方がおっしゃっていました。
1「今日も、九州で医療機関で火災がありましたね」
根「ああ、そうでした。お気の毒なことですね」
1「もしかしたら、病院なんかは今後厳しくなるのかもしれませんね・・」
根「・・」
1「でも、歯科診療所はまあ、そういうことはないと思いますけどね。
  火を使うのは、アルコールランプだけですよね」
根「はい」

・・・

◇ 嵐が過ぎて

あっさり、本当にあっさり、終了しました。
通知書におおむね60分と書いてあったので、×1.5は覚悟していたのですが
所要時間35分程度でした。

1「月末にお手紙を出します。改善勧告があってもなくても」
根「ありがとうございます。ご苦労様です」

終わったあとは、逆に拍子抜けしてしまいました。ここ2~3日の苦労は、何だったんだろう。。

今回の感想としては、第一に、ヒヤリハットのまとめが大変だったことです。
そのほかの書類は、変な話、揃えようと思えばすぐ揃います。
逆に、累積系の報告書は、後でやろうと思って溜めてしまうと、紛失してしまったり、
膨大な作業量になってしまったりします。
これからは、面倒くさがらずに、月ごとに転記を行っておこう、と肝に銘じた次第です。

第二に、(幸いなことに)準備の煩雑さに比べて、担当官の態度が非常に友好的で、検査自体も予定を大幅に短縮して終了したことです。

講習会での歯科医師会の先生の話では、何度も保健所側と話し合いを重ね、診療所のあるべき姿についてコンセンサスを得る努力の結果、現在のところ友好的な関係を保つことができているので、この関係を壊さないように、適切な対応をお願いします、とのことでした。

保健所の立ち入り検査自体は、2007年の法律改正直後以来ですから6年ぶり2度目の形になります。
規則ではおおむね5年ごとに行うとなっているので、1度目の立ち入り検査の不備な点が引き続き改善されていないと保健所からも要注意とマークされてしまうことになります。

それにしても、担当官は優しかった。

◇ 個別指導vs立ち入り検査~もうひとつの検閲

これと対極をなすのが、新規個別指導です。

歯科医院の検閲で大きなものは

 保健所による立ち入り検査
 地方厚生局による指導・監査

の2種類があります。
「指導?そんなの右から左に」とか基礎知識のない方は、詳細はこちらを予習しておいて下さい。

保健所の立ち入り検査の場合は、医療機関としての備えがどうか、という点を見ます。
これに対して、個別指導の場合は、保険のルールに基づいて点数を算定しているかを見ます。

下の方が補足的で上のほうが根本的に思えるかもしれませんが、大変さでは圧倒的に下です。
ガチでしょっちゅう自殺者が出たり、人がバンバン死んだりしています。

茨城県の場合は、開業後に、新規集団指導というのがあり、新規開業の先生は水戸に呼ばれて技官(指導医療官)の講演を聴く、というのがあります。これは別にいいのですが・・
問題は、その1年~1年半程度後に行われる新規個別指導のほうです。

通知は新規個別の場合は1週間前にFAXで届きます。
国保と協会健保(以前は政府管掌)から10人づつ、FAXで名前を指名されます。
呼び出しがかかると、すぐに歯科医師会の担当の先生がカルテの点検にやってきます。
(ここでけっこう怒られたりダメ出しされたりする。しかし非常に重要)

当日、むこうは各患者のレセプトを持っています。医療機関側はカルテを持っています。
これを付き合せて、カルテにおかしな点はないか、を根掘り葉掘り聞かれます。
カルテだけでなく、日計表、技工指示書も持っていかなければなりません。

部屋は、小学校の教室くらいの広さの部屋に、プロレスの実況中継テーブルが四角に置いてあり、技官が座っていて、そこに就職の面接のときのように入っていきます。
技官と対面する歯科医師の横に、歯科医師会の方が一人座っていますが、その先生はとにかく何もおっしゃいませんw

まさに 取 り 調 べ です。

今は別の方のようですが、私のときの担当の技官の方はとにかく上から目線で、被疑者を取り締まる検察官のようでコワカッタです。声こそ荒げないものの論調はきつく、しかも矢継ぎ早の質問なので、あれこれと資料を出したりするのが大変だった覚えがあります。

この指導というか尋問・検閲の結果、通常は税務調査と同じで、どこかの重箱の隅に何らかの瑕疵が見つかり、
①「○○の項目の点数について過去◇年分自主返還」
という結果になります。
○○も、1つか2つならいいのですが、たくさん指定されると大変です。
また、「歯科疾患管理」など、頻繁に算定されるものが含まれると、損失はウン十万単位に!
◇は新規個別の場合は1年ですが、新規ではない個別指導の場合は5年だったりします!

でも新規個別の場合は、1回だけなので、それを過ぎてしまえば、あとは目立つ悪事を
継続的に働かなければ大丈夫です。

指導の結果改善が見られないとされた場合は、世にも恐ろしい『監査』に移行します。

『監査』と書いて『ガサ』と読むwwwwww

この場合は、税務調査というよりも、マルサの査察に近い感じです。
マルサ地方厚生局の取調官が、監査を打ちに直接歯科医院に乗り込んできます。
やることはマルサやガサと大体一緒です。直接この目で見たことはありませんが、想像するだけで慄然とします。監査になると、高確率で

②「保険医停止5年」&「保険医療機関停止5年」

という死刑宣告が下されます。
最近では豊橋の「インプラント使いまわし事件」の歯科医院が、コレ食らってましたね。
病院では、阿見日本医大病院、ホスピタル坂東などがありました。

「免停・面取になるわけじゃないから、それほど大きな問題じゃないだろう」
 ↑
お宅はどこの外人ですか。

インプラント専門医、矯正専門医以外は、たいていはどんなに売上における自費率が高くてもせいぜい半分です。
通常の歯科医院では自費率1割(保険率9割)程度のところが大半です。
その売上の9割を、5年間、403Forbiddenされた結果wwwwwwwww 404 not found

皆保険の国・日本では、ほとんど免停・面取と同じ意味を持ちますね。

阿見日本医大病院での事案では、その5年間の停止期間を圧縮するために強大な政治力が用いられたのは記憶に新しいところです。ああ、藤枝市民病院なんてのもありました。
何よりも大病院なので多くの入院患者様に多大な迷惑がかかります。
粘り強い政治交渉wの結果、5年間が数ヶ月にまで短縮されました。患者様の負担は最小限に抑えられました。

(だったら形式的にでもこんな強い権限を地方厚生局に持たせとくなよ)
という、たいへんもっともな声が聞こえてきそうです。詳細は私には分かりません。

①「○○の項目の点数について過去◇年分自主返還」
②「保険医停止5年」&「保険医療機関停止5年」

このような強大な権限を持っているのが、保健指導です。

ちなみに実際の免停・面取は、医道審議会の仕事です。

これに対して保健所の立ち入り検査の場合は、問題点や指摘事項があっても、「改善勧告書」を郵送してきて、それに対して「改善しました」と返事を郵送すれば、基本的におしまいです。
基本的に、商 売 の 邪 魔 になることがありません。

◇ 保健所が重視していること

法律まで改正してお上が我々にやらせたいこと・・・
それは、「リスクに強い組織のしくみづくり」でしょう。
具体的に言うと、組織内での継続的なフィードバックによる、自律的な減災だと思います。

「ヒヤリハット」「インシデント」もともとは航空機事故の防止対策から生まれた言葉だと思います。
300個のヒヤリハットのうしろに1つの重大事故が隠れている。皆様もこういう言葉を聞いたことがあるでしょう。

歯科医師会の理事の先生が、6月の勉強会で、面白いことを言っていました。

 たとえば、誰かが道具を落として割ったとするでしょ。
 今までだったら、院長が落とした子を呼び出して「コラ」って怒ってたでしょう。

 そうじゃないんですね。
 「共有する」これが一番の狙いなんです。怒っても何の意味もない。

 だから、落としたら「ヒヤリハット」に「○○を落とした」って書く。
 そしてその下のところに「注意して持つ」とか対策を書く。
 これを書いて、回収袋に入れたら、もうその一軒はおしまいです。

 先生は絶対スタッフを怒っちゃダメです。絶対厳禁です。
 だって怒ったら、誰も書いてくれなくなるでしょ。
 で、半年たつと紙が貯まるから、みんなで回し読みする。
 これで研修1回終了。

この話しを聞いて、非常に強く印象に残ったのは「怒ったらダメ」ということです。
怒るって、何で怒りがわいてくるんだろう・・・

◇ 怒るって、なんだろう

いろいろ考えてみました。

現在のところの取り合えずの結論なのですが、多分、自分自身を思い返すと
「自分の思惑通りに動いてくれないので、段取りが損なわれた」からだと思います。
治療中も、簡単な治療だといいのですが、難しい治療や手順の多い治療のときは
こちらも気を張ってかかります。

そんなときにミスをされると
「反抗的だ」「やる気がない」
と、本当に感じるのです。裏切られたとさえ感じます。

なぜそう感じるのか、自分でも本当に悩みました。
治療を終えて昼休みになると、同じ状況になったと想定しても腹が立たない。これが、また自分を落ち込ませます。
(何であの時怒ってしまったんだろう)
    ↓
(何であの時「反抗的だ」「やる気がない」と感じたのだろう)
    ↓
(何で「自分の思惑通りに動いてくれないので、段取りが損なわれた」と感じたのだろう)
    ↓
  ・・・・

この部分の結論としては、院長である自分自身が、変な意味、スタッフに甘えて依存している点が
あるのではないか、という考えを持っています。

(コイツは俺の思ったとおりに動いてくれるだろう)

この思ったとおりにが曲者です。これが甘えです。
超能力者やサトラレじゃないんだから、直接思考を取り出すことは当然できません。
思ったとおりには、本来ありえない、非科学的な方向性です。

伝わらないものを、伝わるだろう、いや伝わっているはずだ、と甘く考えているところ。
思い通りに動かないものを、動くだろうと甘く考えているところ。

このあたりが、上司側の甘えなんだろうと思います。

(コイツは俺の思ったとおりに動かないだろう)

まず前提を変えることにしました。変な甘えは、あきらめちゃいました。
もちろん「カチン」と来ることも無いわけではないですが、「カチンの森」まで逝くことは
なくなりました。自分でも、結構、楽になった感じがします。

何かを捨てないと、何かを見ることができない・・・結構あることなのかもしれません。

【今回のまとめ】

インシデントに強い組織作りは、適切なフィードバック環境と「怒らないこと」


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